東京ハートライフ予約フォーム

*メールの返信は予約メール受信後、遅くとも24時間以内にいたします
*メール予約の際はご利用希望日時の48時間以降をご指定下さい
*24時間経過してもメールの返信がない場合は、お手数ではございますが、
お電話にて確認いただくか info@life-heart.net までメールをお願いします。

◇お名前(偽名でも結構です):  
◇ご利用状況:  初回利用会員利用あり
◇携帯メールアドレス: 
◇携帯電話番号:  

◇派遣キャスト ご指名がない場合記入不要
第一指名:  
第二指名:  
第三指名:  

◇ご指名の場合:  彼女とは初めて彼女とは2回目以上利用

◇ご利用の予定日:御利用希望日時の48時間以降をご指定下さい
先予約 (
◇ご予定の時間帯 の間で待ち合わせ/到着予定

◇出張予定場所
自宅派遣の場合  
※初回は詳細までご記入願います(集合住宅は号数まで)

待ち合わせの場合
※上記駅以外=改札など待ち合わせの目印をご記入下さい
ホテル指定の場合
※ご予定のホテル名(最寄り駅など詳細に)

◇ご利用予定コース
◇ご希望オプション
※キャストによっては対応できないオプションもございます。
  AF 5,000円

◇障害の程度(必ずお書きください,記載漏れがありますと、サービスを受けることが出来ません。)

◇障害に関して:
視覚障害
聴覚障害
内部障害
知的障害

◇身体障害は以下に詳しく:
身長: cm
体重: kg
車椅子を使用している
杖を使えば歩行可能
ベッドへの移動は自身で可能
洋服の着脱は自身で可能
シャワーは自身で可能
自分でシャワーは浴びられない場合、少し手伝えば可能
清拭対応をしてもらいたい
トイレは自分で出来る
意思疎通可能(会話が出来ない場合、別の方法があればその詳細を下記に)

◇ご自宅での利用の場合以下にお答えください:
女性は浴室を使用できるか?
浴室が利用できない場合、お湯は使えるか?
その他、特別な介助が必要な場合、その詳細を記入してください。下記に記入してください

◇意思疎通及び特別な介助が必要な場合(必ずお書きください,記載漏れがありますと、サービスを受けることが出来ません。)

◇その他お問い合わせ

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